twitter Strona Główna Rejestracja Kontakt Założenia badania Aktualny stan wiedzy Plan badania Badania śródoperacyjne Wyniki Współpraca Pacjenci

Aktualny stan wiedzy

 Ossikuloplastyka
 transtympanalna


 Ocena trąbki
 słuchowej


 Przeztrąbkowa
 endoskopia
 ucha środkowego


 Endoskop w
 tympanoplastykach


 Operacje typu
 second look


 Piśmiennictwo

 

Endoskop w tympanoplastykach

Od ponad 20 lat endoskopowa wizualizacja ucha środkowego znajduje zastosowanie w operacjach przewleklego stanu zapalnego. Pozwoliła ograniczyć liczbę tympanoplastyk typu otwartego w sytuacji trudnych warunków anatomicznych: nisko schodzących opon, przodującej zatoki esowatej lub małego sklerotycznego wyrostka sutkowatego. Znaczenie otoendoskopii w zmniejszeniu odsetka nawrotów i wznów perlaka nie jest ostatecznie ustalone. Większość autorów wykazazuje jednak zmniejszenie częstości wznowy stanu zapalnego wśród pacjentów operowanych z pomocą optyki endoskopowej. Young (5) przeprowadził z asystą 2,7 mm oraz 4 mm endoskopu usznego z optyką 30% 231 operacji między 1988 a 1999, osiągając odsetek nawrotów od 0,7% w przypadku gdy początkowo perlak zajmował wyrostek sutkowaty do 10,5% w przypadkach, gdy pozostawał w zatoce bębenkowej. Wspomniany już Thomassin uzyskał imponujący spadek częstości nawrotów z 47,7% do 10,7%, a El-Meselaty (6) z 25% do 0 w tympanoplastyce typu zamkniętego, Barakate (7) odnotował natomiast 14,7% nawrotów wśród 68 pacjentów operowanych techniką zamkniętą ze wsparciem 2,7mm średnicy optyki 45%. Natomiast Ayache i wsp. (8) stwierdzili porównywalny odsetek wznów u pacjentów operowanych tylko w optyce mikroskopowej  (25%) w stosunku do grupy, u której użyto także endoskopu usznego (20%). Problem ten wymaga dalszych badań i dłuższych obserwacji, ale uważa się, że endoskop oferuje na tyle szerokie pole widzenia, że wykazuje większą czułość w wykrywaniu małych perlaków w trudno dostępnych - w optyce mikroskopowej - zachyłkach jamy bębenkowej.

Szczególną rolę w nawracaniu perlaka przypisuje się pozostawieniu  resztek macierzy w zatoce bębenkowej, która jest niewidoczna podczas operacji mikroskopowej, a eksplorując ją haczykiem, chirurg wymiata ewentualne tkanki zapalne bez bezpośredniej kontroli wzroku. Zatoka bębenkowa położona daleko z tyłu mezotympanum uważana jest za jedno z najtrudniej dostępnych miejsc ciała. Przyśrodkowo sąsiaduje z kanałem półkolistym tylnym, a bocznie z wyniosłością piramidową, nerwem twarzowym i mięśniem strzemiączkowym. Zatoka bębenkowa wykazuje dużą zmienność kształtu i rozległości, co ma prawdopodobnie związek z pneumatyzacją kości skroniowej.  M. Badr-El-Dine (9) w grupie 294 pacjentów wykrył dzięki endoskopowi usznemu aż 16,7% perlaków, z których większość (36,7%) znalazł w zatoce bębenkowej i w zachyłku nerwu twarzowego (28,6%), a tylko 14,3 % w przednim zachyłku epitympanum. Odsetek nawrotów wyniósł w tym badaniu 8,6%. Uwidocznienie zatoki bębenkowej za pomocą przezprzewodowej endoskopii wykazano u 87,5% pacjentów badanych prze Marchioni (10), ale nie można kontrolować  zatok głębokich, zakręcających wgłąb między nerw twarzowy a kanał półkolisty tylny i boczny. Wówczas sugerowane jest dojście tylne do zatoki bębenkowej poprzez sfrezowanie trójkątnego obszaru pomiędzy wymienionymi strukturami, co wymaga szczególnych umiejętności i doświadczenia chirurga. Taki wyjątkowy kształt zatoki bębęnkowej można czasami przewidzieć  cienkowarstwowej tomografii komputerowej, co pozwoliłoby być może zmniejszyć ryzyko nawrotu. W przypadku płytkich zatok bębenkowych o regularnym kształcie, możliwa jest operacja przezprzewodowa z usunięciem perlaka. Mniej inwazyjne operacje przezprzewodowe są stosowane coraz częściej, dzięki zastosowaniu techiniki endoskopowej. Zasadność pierwotnej operacji przezprzewodowej  wymaga jednak dalszej oceny, gdyż uniemożliwiając wgląd i oczyszczenie wyrostka sutkowatego, sprzyja pozostawieniu zmian zapalnych.

Aktualnie na całym świecie i w Europie prowadzone są intensywne badania nad zminimalizowaniem współczynnika nawrotów perlaka. Od września 2009, w naszej Klinice, jako jedynej w Polsce, tympanoplastyki przeprowadzane są w asyście endoskopu usznego o średnicy 4mm i 2,7mm oraz optyce 30 stopni. Śródoperacyjnie rejestrowana i nagrywana jest endoskopowa ocena hypotympanum, zachyłka nerwu twarzowego, zatoki bębenkowej i epitympanum oraz wizualnie ocenia się rekonstrukcję łańcucha kosteczek słuchowych. Dotychczas przeprowadzono z pomocą endoskopu usznego 5 tympanoplastyk typu zamkniętego, 2 operacje typu second-look i jedną przezprzewodową tympanoplastkę z usunięciem perlaka. Endoskop uszny w tych trzech ostatnich przypadkach pozwolił na znaczne skrócenie czasu operacji w stosunku do tradycyjnych technik.


Klinika Otolaryngologii
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
ul. Banacha 1a; 02 - 097 Warszawa
kierownik: prof. dr hab. n. med. Kazimierz Niemczyk
tel. 22 599 25 21; fax. 22 599 25 23